薛勤医生的科普号

在中国新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫苗比较充足并且免费接种的情况下，大部分人有接种COVID-19疫苗的意愿，尤其是有自身免疫性和风湿性疾病（AIIRD）患者，因为这类人群与普通人相比，发生感染的风险及住院风险更高，预后也更差。因此，风湿免疫疾病患者能不能接种疫苗，受到了医疗专业人士以及患者自身的广泛关注。2021年3月美国风湿病学会（ACR）发布了风湿病和肌肉骨骼疾病（RMD）患者接种COVID-19疫苗的指南，旨在更好地为风湿病患者提供疫苗接种意见，并促进RMD患者疫苗接种的实施。下面就指南中对接种疫苗的一般注意事项、建议及免疫调节治疗药物使用和时间进行了总结和整理，供大家参考。3张表理清新冠疫苗到底怎么打！首先，美国风湿病学会指南指出，除了对疫苗成分过敏外，自身免疫性和风湿性疾病患者应该优先接种疫苗（表 1）。表1：风湿病和肌肉骨骼疾病（RMDs）患者接种COVID-19疫苗的一般注意事项注：RMD = 风湿性和肌肉骨骼疾病；AIIRD = 自身免疫性和炎症性风湿性疾病很多患者担心病情处于活动度时，能不能打疫苗？该指南提出只要未危及生命，自身免疫性和风湿性疾病患者都该打疫苗！到底哪种疫苗更好，该指南明确指出目前疫苗数据显示没有一种COVID-19疫苗优于另一种，因此，自身免疫性和风湿性疾病患者有哪个疫苗打哪个！表2对风湿病和肌肉骨骼疾病患者使用COVID-19疫苗的建议注：EUA = 紧急使用授权；FDA = 美国食品药品监督管理局；mRNA = 信使RNA；CDC = 疾病控制中心；ICU = 重症监护室。*截至2021年1月≥16岁同时，很多患者又有疑问了，“现在在吃免疫抑制剂和激素，打疫苗前后药物要怎么停？”该指南对药物进行分类，患者可自行对照下表明确免疫抑制剂怎么使用。表3：风湿病和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗接种相关的免疫调节治疗药物和时间指南注：*“暂停”治疗的指导是基于患者的疾病控制充分，允许暂时中断的假设；如果不是，应根据所涉及的情况具体确定决策。IL-6R = sarilumab；托珠单抗；IL-1R = anakinra，canakinumab；IL-17 = ixekizumab，secukinumab；IL-12/23 = ustekinumab；IL-23 = guselkumab，rizankizumab；JAKi = baricitinib，tofacitinib，upadacitinib总结该美国风湿病学会指南包括：风湿性和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗的最佳使用。总的原则是，由于有关风湿病和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗接种的信息缺乏，且缺乏直接证据，因此需要根据已发表的其他疫苗文献进行推断。因此，证据的质量较低，几乎在所有方面都受到间接影响。尽管缺乏直接证据，但该指南旨为风湿病医疗保健提供者如何最佳使用COVID-19疫苗提供了指导，并促进患者疫苗接种策略的实施。

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作者：谢雅 杨克虎 吕青 郑毅 黄慈波 李振彬 刘升云 方霖楷 王小琴 周宇麒 梁碧 查振刚 江波 周颉 Zhivko Yankov 古洁若 选自：中华内科杂志 近年来,强直性脊柱炎(AS)/脊柱关节炎（SpA）临床专家共识或指南不断更新，但如何更好地理解与执行，患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。通过成立多学科专家和患者共同参与的AS/SpA患者实践指南工作组，开展AS/SpA病友会患者与专家共同参与的AS/SpA患者关注问题的调查，筛选出问题，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出AS/SpA患者实践指南意见15条。 指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和ASIF发起，指南首席专家古洁若和Zhivko Yankov，首席方法学家杨克虎。启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年3月21日。 指南使用者与应用的目标人群：本指南供AS/SpA患者、AS/SpA患者的家人、朋友或照顾者、与AS/SpA诊疗和管理相关的医护人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为AS/SpA患者。下面是该指南的节选，删除了少许难以理解的专业知识。问题1：何为AS/SpA？答：AS是SpA的临床表型之一，属慢性炎症性全身性疾病，主要累及中轴关节。好发于青壮年，患病率约0.1%~1.6%。其主要表现为腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎，还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等。约25%~30%的AS/SpA患者可出现眼部病变，以葡萄膜炎最常见。劳累、消瘦和低热亦是AS/SpA患者常见的全身表现。问题2：人类白细胞表面抗原(HLA)-B27阳性能否确诊AS/SpA?意见: HLA-B27阳性不能确诊AS/SpA。AS/SpA是与遗传密切相关的疾病，已发现疾病易感基因之一是HLA-B27。健康人群也有一定比例HLA-B27阳性率，且存在人种差异，世界范围内健康人群HLA-B27阳性率在1%~25%，但AS/SpA患者HLA-B27阳性率显著高于健康人群。HLA-B27基因亚型有200多种，与AS/SpA相关的分为3种类型，疾病风险相关亚型、疾病保护亚型和疾病发生无关型。根据AS/SpA分类标准，AS/SpA的诊断还需要除HLA-B27外的其他临床和影像学证据综合评估。因此，仅HLA-B27阳性不能作为分类诊断AS/SpA的唯一证据，但其阳性对鉴别其他脊柱关节疾病亦有较大参考价值。问题3：HLA-B27阳性的AS/SpA，会遗传下一代吗?意见：HLA-B27阳性的AS/SpA患者，需高度关注子代遗传AS/SpA。AS/SpA属多基因遗传病，且在致病过程中内在易感基因与外因(环境因素等)共同作用才能发病。尽管HLA-B27在AS/SpA发病机制中发挥作用，但其在分子水平上的确切作用尚未阐明。既往遗传学研究显示，如果父母中有一位HLA-B27阳性，那么子代遗传该基因的可能性至少50％，但实际上发展为AS/SpA的几率较小。在决定子代对AS/SpA的易感性方面，女性患者的影响大于男性患者，特别是发病年龄较小的女性。也就是说，如果母亲有AS/SpA，与患有AS/SpA的父亲相比，子代遗传和发展为AS/SpA的机会更大。虽然遗传因素在AS/SpA中发挥重要作用，但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病，故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。问题4：为何AS/SpA患者要定期检查C反应蛋白（CRP）？意见：AS/SpA患者需定期检测C反应蛋白。据报道，约60％的活动性AS/SpA患者可出现CRP升高。监测CRP有助于：(1)监测炎症状况；(2)预测放射学进展；(3)预测肿瘤坏死因子α (TNFα)抑制剂的治疗反应。值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能处于疾病活动，可选择CRP联合其他方法如磁共振成像（MRI）综合评估。问题5：AS/SpA患者为何复查MRI？意见：AS/SpA患者需定期复查磁共振成像。MRI在AS/SpA中广泛应用：(1)辅助诊断；(2)监测疾病活动度；(3)监测骨结构破坏；(4)辅助预测预后及疾病严重度；(5)评估药物治疗效果。临床研究显示，TNFα抑制剂治疗AS/SpA 12周时即可出现MRI的明显改变，因此AS/SpA患者可根据自身情况及医生建议定期复查MRI，以了解炎症病变改善程度。问题6：吸烟是否影响AS/SpA患者疾病活动度及功能?意见：AS/SpA患者应戒烟。已确定，吸烟是多种风湿性疾病的主要环境危险因素之一，吸烟与AS/SpA疾病活动和影像学严重程度增加有关，故国际多项AS/SpA专家诊治指南明确推荐AS/SpA患者戒烟。 与不吸烟AS/SpA者比，吸烟AS/SpA者活动性指数 (BASDAI)明显更高，正在吸烟者和既往吸烟者BASDAI亦明显高于不吸烟者。与曾吸烟者比，正在吸烟者BASDAI更高。与不吸烟者比，吸烟者(包括正在吸烟者和既往吸烟者)Bath强直性脊柱炎/脊柱关节炎功能指数 (BASFI)明显更高(数值越高，活动能力越差)。值得注意的是，吸烟对AS/SpA风险还包括对非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂等药物的药效的影响。问题7：AS/SpA患者运动锻炼有何益处？意见：AS/SpA患者应坚持运动锻炼。运动锻炼是AS/SpA的治疗基础，无论是何种类型的运动，适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量，其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动。至于水上运动是否有助病情缓解还需进一步研究。问题8：治疗AS/SpA的首选药物？意见：AS/SpA患者若无使用NSAIDs禁忌证，治疗时首选NSAIDs。根据多项国际AS/SpA指南推荐，AS/SpA患者如无使用 NSAIDs的禁忌证，治疗时首选NSAIDs。NSAIDs对AS/SpA有以下作用：(1)缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。(2)长期使用NSAIDs可降低CRP、红细胞沉降率(ESR)。(3)长期使用NSAIDs可延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。问题9：AS/SpA患者口服NSAIDs治疗对心血管系统的影响？意见：AS/SpA患者服用NSAIDs应定期监测心血管风险指标。NSAIDs可能具有潜在的心血管风险，包括心律不齐、血压升高等。AS/SpA患者临床应用NSAIDs的研究提示，选择昔布类、非选择性NSAIDs治疗2~12周与安慰剂比，安全性无明显差异。可见AS/SpA患者短期服用NSAIDs无显著心血管风险。对长期应用NSAIDs的AS/SpA患者应定期评估心血管疾病风险。问题10：AS/SpA患者口服NSAIDs对胃肠道有何影响？意见：AS/SpA患者服用NSAIDs应注意消化道风险。NSAIDs可通过抑制胃肠道黏膜前列腺素的产生，减少胃肠道黏膜屏障的保护和修复能力，导致胃肠道副反应，如上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和溃疡等。胃肠道出血相关危险因素为老年人、NSAIDs疗程(通常在治疗的前3个月出血)、NSAIDs剂量较大、既往有消化性溃疡病史、合并糖皮质激素治疗、合并抗抑郁药治疗、合并幽门螺杆菌感染等。因此AS/SpA患者应结合自身胃肠道相关危险因素及NSAIDs治疗的必要性、获益进行权衡。建议AS/SpA患者短期或长期应用NSAIDs时联合应用保护胃肠道黏膜药物如质子泵抑制剂(PPI)等。问题11：AS/SpA患者何时接受TNFα抑制剂治疗？意见：AS/SpA患者标准治疗疗效不佳可接受TNFα抑制剂治疗；AS/SpA患者经TNFα抑制剂治疗后缓解半年，可考虑减量维持治疗。1．疾病处于活动期，标准治疗包括非药物治疗和至少2种类型的NSAIDs使用至少4周。疗效不佳时，建议联用TNFα抑制剂控制病情，尤其是持续高疾病活动度的AS/SpA患者更推荐TNFα抑制剂治疗。治疗过程中可能出现注射部位过敏反应、输液反应、感染、心力衰竭和皮肤反应等副作用。2．AS/SpA经治疗达到临床缓解(稳定期)半年以上，TNFα抑制剂可考虑减量维持应用。问题12：为何AS/SpA患者要检查乙型肝炎病毒（HBV）？意见：AS/SpA患者用药前应筛查乙型肝炎病毒。AS/SpA患者行HBV常规筛查非常必要，因HBV在炎症性疾病患者，如伴乙型肝炎AS/SpA患者接受药物治疗包括NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制剂时易被激活。临床研究表明，在未予抗病毒治疗的伴乙型肝炎AS/SpA患者中，接受TNFα抑制剂治疗后HBV激活的发生率可高达6.9%~50%。另外，AS/SpA患者的病情活动和药物治疗会损害肝功能，当合并病毒性肝炎时肝功能的损害会加重。有研究显示，活动期患者肝功能损害的发生率(32.7%)高于稳定期患者(24.1%)。故治疗前不仅要筛查，治疗期间也建议根据病情及医生建议可半年左右定期复查HBV的DNA定量。问题13：AS/SpA伴HBV携带者，能否使用TNFα抑制剂治疗?意见：AS/SpA伴乙型肝炎慢性感染者接受TNFα抑制剂治疗应定期复查乙型肝炎病毒激活情况。HBV再激活是其表面抗原(HBsAg)阴性，随访期转为阳性；或未检测到HBV DNA，而随访期检测到HBV DNA；或基线期HBV DNA阳性，而随访期HBV DNA定量增加了10倍。HBV携带的AS/SpA患者，可接受TNFα抑制剂治疗。值得注意的是：(1)AS/SpA伴慢性HBV感染者HBsAg阳性，乙型肝炎核心抗体(HBcAb)阴性/阳性，无论是否检测到HBV DNA]：若未接受预防性抗病毒治疗的TNFα抑制剂使用者，其HBV激活率高于已接受预防性抗病毒治疗者。建议治疗期间同时抗HBV治疗。(2)AS/SpA伴HBV转阴者(HBsAg阴性和HBcAb阳性)：根据临床情况一般无需常规抗HBV治疗。因此伴乙型肝炎慢性感染的AS/SpA患者可接受TNFα抑制剂治疗，治疗期间应定期筛查HBV激活情况。综合临床情况决定是否需要抗病毒治疗。问题14：AS/SpA患者使用用TNFα抑制剂对生育有何影响？意见：TNFα抑制剂对AS/SpA患者生育、妊娠无不良影响。根据现今的研究发现，对男性而言，(1)TNFα抑制剂不会损害AS/SpA患者的精子质量或生育能力。(2)AS/SpA患者在接受TNFα抑制剂治疗后精子质量可能有所提高。因此AS/SpA患者可考虑治疗后处于低疾病活动度时再生育。对女性而言，孕期使用TNFα抑制剂对胎儿的影响，临床研究显示，(1)使用TNFα抑制剂的患者与健康对照者比，出生率无明显下降，畸胎率无增加，而早产率、自然流产率及婴儿出生低体重风险增加。(2)使用TNFα抑制剂与不使用TNFα抑制剂者比，上述妊娠不良事件发生率无明显增加。(3)不使用TNFα抑制剂者与健康对照者比，患者的自然流产风险亦有增加。综上所述，使用TNFα抑制剂对AS/SpA患者生育、妊娠无不良影响，至于对女性中晚期妊娠的风险还需更多研究。问题15：AS/SpA患者使用TNFα抑制剂治疗后会增加结核感染吗？意见：AS/SpA患者接受TNFα抑制剂治疗应筛查结核感染情况。临床研究发现，接受TNFα抑制剂治疗者结核发生率为0.57%，而未接受治疗者结核发生率为0.076%。其中有关AS/SpA患者的结核发生风险未见明显增加。值得注意的是，由于疾病本身及多种药物影响，建议：(1)所有准备使用TNFα抑制剂治疗者均需详细询问结核病病史，包括接触史、治疗情况及详细体检。(2)用药前需接受胸部X线检查及结核菌素皮肤试验、干扰素释放试验(IGRA)检查如结核菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT）检查，治疗期间每半年可根据病情及医生建议复查IGRA。(3)用药期间结核菌素皮肤试验或IGRA由阴变阳，综合临床情况决策是否进行预防结核治疗。问题16：参加病友会和患者教育对AS/SpA患者有何获益？意见：AS/SpA患者建议参加病友会组织。除了药物治疗，参加患者组织/病友会及患者教育是AS/SpA治疗中的重要部分，但最易被忽视。参加患者组织/病友会，可接受科普知识，更好地了解发病、诊断和治疗，同时帮助患者更好地掌握应对生理和心理问题的技巧，更为正确、规律、持续地进行锻炼和康复训练。通过患者教育可改善临床症状，包括BASDAI、BASFI、生活质量评分的改善。此外，亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活质量、背痛、焦虑量表。活动形式包括以医学专业人士为主导/以患者为主导的群体教育项目、自我管理课程或结构化教育结合运动课程等，患者可结合自身情况参加相应的病友会。

AS的肾脏损害并非少见，发病率报道不一，约占AS患者的513%。国外报道男性的发生率大于女性，其主要的原因可能与男性患者的临床症状较重及女性患者的确诊率低有关，其中年轻的AS患者更易发生肾脏损害。AS患者并发肾脏损害临床表现轻重不一，可有无症状镜下、肉眼血尿、蛋白尿或是两者同时存在，肾病综合征和肾小管功能或是慢性肾功能异常也不少见，并可出现急性肾衰（多为药物性）。小贴士：强直性脊柱炎患者一定要定期随访尿常规，只需一个简单的尿液检查，就可以早期发现肾损害的依据，及时诊治。强直性脊柱炎肾损害有何临床表现？AS肾脏受累临床表现根据病因或病理类型的不同而轻重不一。可有无症状性镜下血尿、肉眼血尿、蛋白尿或肾病综合征，并可出现急性（多为药物引起）或慢性肾功能异常。肾脏病理包括IgA肾病、非IgA型肾小球肾炎、继发性肾淀粉样变，以及因治疗AS药物产生的肾脏损害等。其中AS合并系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）的临床表现较轻，多为血尿伴/不伴蛋白尿，也有尿检正常者；肉眼血尿不常见；极少数患者有肾病综合征表现，肾功能损伤也较轻。AS合并IgA肾病者以血尿为主，单纯性蛋白尿则少见；而AS合并膜性肾病（MN）者则大多表现为肾病综合征、持续性蛋白尿。AS是一种慢性疾病，通常患者都有或长或短服用慢性抗炎药物的病史（例如NSAIDs药物），这些药物对于肾功能有着一定的影响。在正常人群中，有1% 5%的人并发肾脏的不良反应是因为药物的副作用（包括NSAIDs类药物）。小贴士：强直性脊柱炎患者若发现有尿检异常，应及时诊治，必要时配合医生做肾穿刺活检术以明确何种病因引起的。强直性脊柱炎肾脏损害的有何化验异常？（1）尿液检查：AS肾脏损害的尿检常见镜下血尿、蛋白尿、红细胞形态分析为多形性，蛋白尿从微量至肾病综合征水平的大量蛋白尿程度不等。（2）肾功能检查：肾功能损害者可有血肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率（GFR）下降或肾小管功能减退，如尿中性α糖苷（NAG）酶或β2-微球蛋白升高、尿液酸化或浓缩稀释功能减退等。（3）肾活检：为确诊AS肾脏损害以及相关病理类型的重要依据。强直性脊柱炎肾脏损害发病情况？AS继发肾脏损害的发病率为4.3%~41.3%，根据种族、地域和研究方法的不同也存在差异。最近，加拿大魁北克省一中心收集的4836例AS男性患者和3780例AS女性患者，同正常人群进行对比，估算其肾脏损害的发病率，发现肾脏病变在AS的患者中并不罕见，其中在AS男性患者中肾脏的并发症为3.4%，女性患者为2.1%；而在非AS人群中其发生率分别是2.0%和1.6%。法国学者Taarit等对210例AS患者进行了调查发现，其中有28例患者有肾脏损害（13.3%）。另有报道AS患者中死于肾脏疾病的比例大约为4%。可见，AS肾脏损害的发生并非少见。消炎止痛药物继发的肾脏损害由哪几种主要的病理类型？NSAID继发的肾脏损害主要的病理类型为：①急性间质性肾炎 NSAID可以激活T淋巴细胞介导的细胞免疫，导致间质淋巴细胞细胞浸润，引起急性间质性肾炎，一般在服用NSAID类药物2周～18个月后发生，停用药物后肾脏损害多可逆；②慢性间质性肾炎（多伴有肾功能不全）；③肾乳头坏死；④微小病变肾病（肾病综合征样大量蛋白尿）。本文系薛勤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2023年08月07日18:00主讲人：薛勤主任医师上海市第六人民医院肾病内科问题及答案：问题：薛医生，我体检尿酸500，甘油三酯2.5怎么办呀视频解答：点击这里查看详情>>>

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直播时间：2022年04月23日19:00主讲人：薛勤主任医师上海市第六人民医院肾病内科问题及答案：问题：薛主任您好益赛普由于肺炎停了3个月，后续如何治疗比较好？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：互联网医院什么时候有啊？薛主任现在看不到呀视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您说的互联网医院从哪找到啊薛医生，同在上海，谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任，男孩15岁，尿酸530怎么办问题：主任，孩子15岁男孩，尿酸530如何处理呢问题：孩子15岁尿酸530怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：已经吃了两个月了，这个艾拉莫德片嗯，需要停吗？有一些贵，能不能找一些疗效差不多的替代？问题：薛教授好，我的手，手疼两年多了，二月份去找过你看手嗯，你给我开了艾拉莫德，和阿法骨化醇软胶囊，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：应智月疫情打不了欣普宁怎么办呀薛主任视频解答：点击这里查看详情>>>问题：益赛普可长期打吗？己打了4年多。现2周打一针，效果蛮好。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：薛主任，怀孕可以继续2周一次打恩利吗问题：薛医生好，封控期间，我刚刚检测出怀孕，之前打恩利，两周一次，是否需要挂肾内科做关于强直的检查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用国产阿一达木无效果能用一进口的吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：薛教授好，我用欣普尼有2年了，用欣普尼从一月一支到现在两个月一支，是不是以后可以慢慢停药？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：因封控停了三周才续上益赛普，之前是10天一针，近期继续10天还是缩成一周一次缓解一下？问题：AS患者，HLA-B阳性，孩子女孩，需要去做什么预防性检查吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2020年11月12日13:30主讲人：薛勤主任医师上海市第六人民医院肾病内科